一、 台端所受本案判處之(有期徒刑 月拘役 日)，如因身體、教育、職業或家庭之關係，執行顯有困難，依刑法第四十一條規定，得易科罰金。
二、 台端如聲請易科罰金，請於 月 日攜帶易科罰金之金額新台幣 元及身份證，親自前來本署，向承辦人口頭聲請。
三、 聲請易科罰金，請提出執行顯有困難之證明文件，例如：
　　(一) 因『身體』關係執行顯有困難者-請提出公立或主管官署核准立案之私立醫院或當地衛生所之診斷書(如係一望可知之殘疾不須提出證明文件)
　　(二) 因「教育」關係執行顯有困難者-請提出學生證或在學之證明文件
　　(三) 因「職業」關係執行顯有困難者-請提出職業證明文件、在職證明及營利事業登記證、稅單
　　(四)因「家庭」關係執行顯有困難者-請提出扶養親屬關係之戶口名簿影印本或原本。(不須提出村、里、鄰長證明)
四、本署對於易科罰金之聲請，只須提出前述執行顯有困難之任何證明文件之一，經核屬實，即得准許，如有請託關說行為，嚴予查辦。
五、得易科罰金之案件，受刑人如出國未歸，在遠洋漁船作業或罹患重病經醫師證明無法親自到案辦理者，得由受刑人之配偶、三親等內血親、二親等內姻親持確實之證明文件，代為聲請。